Kemoterapi

Bu bölümde meme kanseri tedavisinde kullanılan kemoterapi ve yan etkileri hakkında genel bilgiler bulacaksınız. Kemoterapide kullanılan ilaçlar hastalara göre özel olarak karıştırılır, dozajı, verilme şekli ve verilme süreci de hastalara özel olarak ayarlanır, bu nedenle kemoterapinin yan etkileri de hastadan hastaya çok büyük farklılıklar gösterebilir. Bu bölümde kemoterapinin pek çok yan etkisi detayları ile açıklanmışsa da, söz konusu yan etkilerin pek çoğunun geçici ve kemoterapinin hemen ardından oluştuğu akılda tutulmalıdır. Pek çok durumda, meme kanserinin kemoterapi ile tedavisinin yararları, kemoterapinin riskleri, verdiği rahatsızlıklar ve yan etkileri ile karşılaştırılamayacak kadar büyüktür. Meme kanserinin tedavisinde kemoterapi vazgeçilemez bir tedavi şeklidir ve genellikle ameliyat veya diğer tedavilerle birlikte kullanılır. Meme kanseri hastaları görececleri kemoterapinin tüm boyutlarını doktorları ve kanser tedavi ekibi ile tartışmalıdırlar.

Kemoterapi nedir?
Kemoterapi, antikanser ilaçlarının kullanılarak tümörlerinin büyümesinin önlenmesi yada kontrol altına alınmasıdır. Kemoterapi genellikle diğer tedavileri tamamlamak amacı ile yapılır, bu tip kemoterapiler adjuvant kemoterapi olarak adlandırılırlar. Öncelikli olarak yapılan ameliyat yada radyoterapi tedavileri meme kanserinin bölgesel (göğüs) tedavisini amaçlar. Kemoterapi genellikle el ya yada koldaki küçük damarlara geçici iğneler aracılığı ile, yada daha büyük damarlara takılan port adı verilen vücut içi araçlar yardımı ile verilir. Bazı kemoterapi ilaçları hap yada şurup formunda ağızdan verilebilir. Bunun yanısıra kas yada deri altına veya tümör bölgesine doğrudan enjeksiyon şeklinde verilen kemoterapi ilaçlarıda vardır.

Kemoterapinin kullanım amaçları arasında:
 

	Kanserin tedavisi
	Kanserin vücudun diğer bölgelerine yayılmasının durdurulması
	Kanserin büyümesinin yavaşlatılması
	Kanser hücrelerinin öldürülmesi
	Kanserin verdiği şikayetlerin azaltılması

Kemoterapi sistematik bir tedavi şeklidir, başka bir değişle, kan dolaşımı aracılığı ile vücudun tüm bölgelerine yayılır, vücuttaki tüm doku ve organları etkiler. Bu açıdan bakıldığında, kemoterapi ameliyat ve radyoterapi gibi yerel tedavi amaçlayan tedavilerden farklıdır. Her hastanın özellikleri incelenerek, kanserin en etkin tedavisi hem yerel hem de sistematik tedavilerin uygun bir karışımının uygulanması ile sağlanır.

Kemoterapinin Verilme Şekilleri

Kemoterapi alan meme kanseri hastaları, bir ilaç alabilecekleri gibi birden fazla ilacın birden verildiği karışımları da alabilirler. Pek çok doktor birden fazla ilacın karıştırılarak birden verildiği kombinasyon tedavisinin tek ilaçla yapılan tedaviden daha etkin olduğu konusunda hem fikirdirler. Kombinasyon tedavisi, karışımında bulunan ilaçların her birinin daha az oranda alınmasına rağmen kanser hücrelerinin kontrol altına alınmasında daha iyi sonuçlar vermiştir. Daha yüksek dozda verilen tek ilaçlık kemoterapi tedavileri ile karşılaştırıldığında kombinasyon kemoterapisi daha iyi sonuçlar vermesinin yanı sıra daha az yan etkilere yol açmaktadır. Günümüzde, farklı kanser türlerinin tedavisinde kullanılan 90 dan fazla kemoterapi ilacı vardır.

Kemoterapi meme kanseri hastalarının alabileceği tek tedavi olabileceği gibi ameliyat gibi diğer tedavilerden önce yada sonra da uygulanabilir. Ameliyat öncesi yapılan ve tümörün boyutunu küçültmeyi amaçlayan kemoterapilere neoadjuvant kemoterapi adı verilir. Bunun yanı sıra, neoadjuvant kemoterapi hastanın tümörü üzerindeki en etkin ilacın ve dozajın bulunması amacı ile de kullanılabilinir. Bu amaçla tedavi süresince tümörün gelişimi gözlemlenir.

Ameliyat gibi yerel tedavilerin sonrasında yapılan kemoterapiye adjuvant kemoterapi adı verilir. Çalışmalar göstermiştir ki göğsün alınması (mastektomi) yada kitlenin alınması (lumpektomi) operasyonlarının ardından yapılan adjuvant kemoterapi meme kanserinin yeniden oluşması riskini önemli bir ölçüde azaltmaktadır. 2000 yılının kasım ayında yapılan uluslar arası bir toplantıda, uzmanlar kanseri göğüs dışına çıkmamış hastalarda da adjuvant kemoterapinin standart tedavi olarak önerilmesi üzerinde görüş birliğine varmışlardır.

Kemoterati ilaçları ve veriliş şekilleri genellikle her hasta için ayrıca düzenlenir. Kemoterapi planlanlanırken, hastanın yaşı, genel sağlık durumu, kanserin durumunu gösteren aşama (stage) ve sınıfı (grade) gibi parametreler, diğer sağlık problemleri, geçmişte yapılmış ve gelecekte yapılması planlanan tedaviler göz çnünde tutulmalıdır. Meme kanseri tedavisinde uygulanan kemoterapi genellikle üç ila altı ay sürer. Bu süre içinde ilaçlar günlük, haftalık, aylık yada hastanın ilaçlara gösterdiği tepkiler göz önüne alınarak başka aralıklarla verilebilir. Kemoterapi seansları genellikle sürekli olmaz, çünki kemoterapi ilaçları kanseri hücreler kadar sağlıklıları da etkiler. Doktorların, kemoterapinin hastalar üzerindeki etkilerini gözlemlemek için uyguladıkları pek çok yöntem vardır. Bunların arasında, fiziksel muayeneler, kan testleri, bilgisayarlı tamografiler, MR taramaları ve röntgen çekimleri vardır.

Meme kanseri tedavisinde kullanılan kemoterapi kombinasyonları arasında:
 

	cyclophosphamide (Cytoxan), methotrexate (Amethopterin, Mexate, Folex), ve fluorouracil (Fluorouracil, 5-Fu, Adrucil) (bu terapi CMF olarak adlandırılır)
	cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), ve fluorouracil (bu terapi CAF olarak adlandırılır)
	doxorubicin (Adriamycin) ve cyclophosphamide (bu terapi AC olarak adlandırılır)
	doxorubicin (Adriamycin) ve cyclophosphamide ile paclitaxel (Taxol)
	doxorubicin (Adriamycin), ve ardından CMF
	cyclophosphamide, epirubicin (Ellence), ve fluorouracil

Yukarıda verilenlere ek olarak meme kanseri tedavisinde sıkça kullanılan diğer ilaçlar arasında

docetaxel (Taxotere), vinorelbine (Navelbine), gemcitabine (Gemzar), and capecitabine (Xeloda) vardır. (İlaçların ticari isimleri parantez içinde verilmiştir)

Kemoterapinin Potansiyel Yan Etkileri

Meme kanserinin tedavisi için kemoterapi gören hastalarda, bu tedaviye bağlı olarak görülen yan etkiler bazı faktörlere bağlı olarak oldukça fazla farklılık gösterebilir. Bu faktörlerin arasında, kullanılan ilaçların tipleri, dozajları, ve verilme süreleri vardır. Akılda tutulmalıdır ki, bu bölümde açıklanan yan etkiler olası yan etkilerdir ve bazı hastalar bu yan etkilerden hiç etkilenmezken bazı hastalar bir yada bir kaçından etkilenir. Pek çok durumda, meme kanserinin kemoterapi ile tedavisinin yararları, kemoterapinin riskleri, verdiği rahatsızlıklar ve yan etkileri ile karşılaştırılamayacak kadar büyüktür.

Kemoterapinin en yaygın yan etkileri:
 

	Mide bulantısı ve kusma
	Saç kaybı (alopecia)
	Yorgunluk

Bazı kemoterapi ilaçları midenin ve bağırsakların iç yüzeyini oluşturan dokuları hassaslaştırabilir. Cisplatin, cyclophosphamide, doxorubicin ve yüksek dozlarda verildiğinde etoposide mide bulantısı ve kusmaya yol açması daha olası kemoterapi ilaçlarıdır. Bazen mide bulantısı ve kusma tedavinin hemen ardından yada tedaviye başlanması ile başlar. Bazı durumlarda da hastalar beklentilerinden etkilenerek mide bulantısı yaşayabilirler, bu hastaların mide bulantısı ile tedavi arasında kurdukları psikolojik ilişkilendirmenin bir sonucudur. Pek çok durumda, kemoterapinin yan etkisi olarak görülen bulantı ve kusmanın önüne geçilmesi için ilaçlar verilebilir.

Saç kaybı (alopecia) kemoterapinin diğer bir yaygın yan etkisidir. Oluşan saç kaybı geçicidir ve bazı kadınlarda saç köklerinin kemoterapi ile zayıflayarak daha hızlı saç dökülmesine yol açması nedeni ile oluşur. Saçlarını kaybeden kadınlarda saç kaybı ikici kemoterapi civarında oluşur. Kemoterapinin bitmesi ile saçlar geri gelir, ancak bazı hastalarda saçlar hastanın kemoterapi öncesi sahip olduğundan farklı olarak geri gelebilir (Düz yada kıvırcık saçlar gibi). Kemoterapi ile saçlarını kaybeden kadınlar, kemoterapi boyunca değişik eşarplar, şapkalar yada peruklar kullanabilirier.

Beyaz (akyuvarlar) ve kırmızı (alyuvarlar) kan hücreleri ile kanamayı önleyici kan hücreleri olan platelet lerin sayısının azalması kemoterapinin diğer bir olası yan etkisidir. Akyuvarlar vücudun bağışıklık sisteminin temel taşlarındandır. Normalde bir milimetreküp kanda 4,000 ila 10,000 tane arasıda akyuvar bulunur. Akyuvar sayısının bu normal değerlerin altına inmesine leukopenia denir. Aslında bir kaç çeşit akyuvar hücresi vardır, neutrophils adı verilen akyuvar hücreleri vücudun enfeksiyonlarla savaşmasına yardım ederler. Bu hücrelerin sayısının çok fazla azalmasına neutropenia adı verilir. Neutropenia kemoterapi tedavisi boyunca kontrol edilmesi gereken bir yan etkidir, ve genellikle bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlar yardımı ile tedavi edilebir.

Kemoterapi kandaki alyuvar sayısının azalmasına da neden olabilir. Normalde, bir milimetreküp kanda 4 ila 6 milyon tane alyuvar vardır. Alyuvar sayısının normal değerlerin altına düşmesi ile anemi oluşur. Yorgunluk, baş dönmesi, baş ağrısı, nabız da ve soluma hızında artış anemisi olan hastalarda görülebilen şikayetler arasındadır. Anemi bazı durumlarda ilaçlarla tedavi edilebileceği gibi, alyuvar sayının çok azalması kan naklini gerektirebilir.

Kemoterapi gören hastaların bazılarında platelet sayısı normal değeri olan millimetreküpte 150 ila 450 bin adetten daha aza inebilir. Bunun bir sonucu olarak hastalar da küçük ve büyük berelenmelere olan yatkınlığın artması, kesilmeler sonucunda normalden uzun süren kanamalar, burun ve diş eti kanamaları görülebilir. Platelet sayısı aşırı şekilde azalan hastalarda iç kanamalar da görülebilir. Bu gibi durumlarda hastalara platelet aktarımı yapılır. Bunun yanı sıra bazı durumlarda operlvekin (Neumega) gibi ilaçlarda verilebir.

Kemoterapi alan kanser hastaları, kemoterapinin erken menepoza yada kısırlığa yol açabileceğini bilmelidirler. Kemoterapiye başlandığında doğal olarak menapoza girmeye yakın olan kadınların kemoterapinin sonucu olarak daha erken menapoza girme olasılığı daha fazladır. Kemoterapi alan kadınların bir kısmıda menapoza girmekte olan kadınlarda görülen belirtiler görülebilir, bunların arasında ani terlemeler, vajinal kuruluk ve adet dönemlerinde düzensizleşmeler vardır. Bu şikayetler seyrek görülen şikayetler değildirler ve genellile ilaçla yada kemoterapi tedavisinde yapılan değişikliklerle tedavi edilebilirler. Bu tip şikayeti olan kadınların, bu durumu doktorları ile tartışmaları önerilir. Kemoterapi ilaçları hamilelikte alındıklarında sakat doğumlara neden olabilirler, bu nedenle kadınların kemoterapi boyunca hamile kalmamalırı önerilir. Tedavi sonrası çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerin bu isteklerini doktorları ile tartışmaları önerilir. Yapay döllenme veya benzeri yöntemlerde kullanılmak amacı ile sperm veya yumurtanın tedavi öncesi alınarak saklanması gibi yöntemler yüksek risk grubundaki kadınlara önerilebilinilir.

Kemoterapinin bunlar dışındaki yan etkileri arasında:
 

	Enfeksiyon riskinin artması
	Ağız yaraları
	Tad alma duygusunda değişmeler
	İştah azalması
	İshal yada Kabızlık
	Karıncalanma veya yanma hisleri
	Ellerde ve ayata uyuşma hissi
	Deri rahatsızlıkları (kızarıklık, döküntü, akne)
	Tırnaklarda koyulaşma, kırılganlaşma yada çatlama
	Böbrek ve mesane enfeksiyonları
	Kemoterapinin hemen ardından gelen nezle benzeri belirtiler
	Vücutta sıvı toplanması

Bunlara ek olarak, bazı kemoterapi ilaçlarının daha başka riskleri vardır. Örneğin, uzun bir süre boyunca yüksek dozlarda alındığında doxorubicin (Adriamycin) adlı ilaç kalıcı kalp problemlerine yol açabilir. Adriamycin kullanması gereken hastalar tedavi öncesi kalp problemleri için kontrolden geçmeli ve durumları tedavi boyunca gözaltında tutulmalıdır.

Bu uzun olası yan etki listesine rağmen, kanserin kemoterapi ile tedavisinden sağlanan yararlar olası komplikasyınlar ve riskler ile karşılaştırılamayacak kadar büyüktür, ve genellikle uygun ilgi ve dinlenme aracılığı ile bu yan etkilerin büyük çoğunluğunun üstesinden gelmek mümkündür.

Kemoterapinin Yan Etkilerinin Üstesinden Gelmek

Kemoterapinin bazı yan etkilerini yaşayan hastalara, bu yan etkileri azaltmak veya gidermek amacı ile ilaçlar verilebilir. Örneğin, kemoterapinin en yaygın yan etkilerinden olan mide bulantısı, kusma ve yorgunluk hissine karşı tek başına olduğu gibi diğer ilaçlarla da karıştırılarak alınabilen bir kaç çeşit ilaç vardır. Bu ilaçlardan bazıları:

Anzemet (kimyasal adı: dolasetron mesylate) adlı ilaç ameliyat yada kemoterapi sonucu oluşan mide bulantısını önleyerek veya azaltarak kusmanın önüne geçer. Araştırmacılara göre kemoterapiye bağlı bulantı hissi, ince bağırsak duvarındaki hücrelerin salgıladığı bir maddenin (serotonin) sinir sistemi tarafından algılanmasına bağlı olarak gelişmektedir. Anzemet bağırsaklarda bulunan sinirlerin merkezi sinir sistemi ile olan bağlantısını keserek çalışır.Tablet olarak alınabileceği gibi enjeksiyon ile de alınabilir.

Compazine (kimyasal adı: prochlorperazine) adlı ilaç ameliyat yada kemoterapi sonucu oluşan mide bulantısının ve kusmanın kontrol altına alınmasına yardımcı olur. Compazine tablet, şurup, fitil ve enjekte edilebir formlarda satılmaktadır. Compazine alınan diğer ilaçlar ve alkolle etkileşime girebilir.

Kyril (kimyasal adı: granisetron hydrochloride) birleşik devletler gıda ve ilaç idaresi tarafından (FDA) kemoterapi hastalarında mide bulantısına karşı kullanılması onaylanmış bir ilaçtır. Kyril genellikle kemoterapiye başlanmadan bir saat kadar önce verilir. Bazı durumlarda ilk dozdan 12 saat sonra ikinci bir doz da verilebilinilir. Kyril tablet yada enjekte edilebilinir formda satılmaktadır.

Phenergan (kimyasal adı: promethazine) yatıştırıcı, ve orta düzeyde bulantı önleyici özellikler içerir. Kemoterapiye bağlı bulantının önlenmesi veya tedavi edilmesi amacı ile kullanılabilir. Phenergan şurup, fitil ve enjekte edilebilir formlarda satılmaktadır.

Procrıt (Kimyasal adı: Epoetin Alfa) kemoterapiye bağlı kronik yorgunluğun daha fazla sayıda kırmızı kan hücresi üretilmesi ile azaltılması amacı ile kullanılır. Kemoterapi kanserli hücreleri olduğu kadar normal hücreleri de etkiler. Bunun bir sonucu olarak kemoterapi kırmızı kan hücrelerinin sayısının azalmasına yol açarak anemiye sebep olur. Gözlemlenebilen en belirgin yan etki aşırı yorgunluk hissidir

Zofran, kemoterapiye bağlı kusma ve mide bulantısının önüne geçmek amacı ile kullanılır. Zofran hap, sıvı solüsyon yada enjekte edilebilir formlarda satılmaktadır. Hap formunda ki Zofran'ın ilk dozu genellikle kemoterapi seansının başlamasından 30 dakika önce verilir ve daha sonraki Zofran hapları kemoterapi sonrasındaki bir - iki gün boyunca düzenli aralıklarla alınır.

Kemoterapi süresince düşük kan sayımı gösteren hastalara, kan hücreleri ve plateletlerin sayılarının arttırılması amacı ile ilaçlar verilebilir. Verilen ilaçlar sayısının arttırılması hedeflenen kan hücrelerinin tipine göre değişir. Örneğin, bir beyaz kan hücresi olan neutrophil'lerin sayısının azalması neutropenia denilen hastalığa neden olur. Bu hastalara, özel büyüme faktörleri içeren ilaçlar verilebilir, bunların içinde kimyasal adı sargramostim olan Leukine ve kimyasal adı filgrastim olan Neupogen vardır.

Yüksek Dozda Kemoterapi / Kemik İliği Nakilleri / Kök Hücre Kurtarımı

Yüksek dozda kemoterapi kullanımı ile meme kanseri tedavisi, bu konunun uzmanları arasında hala tartışılmakta olan bir yöntemdir. Yapılan pek çok araştırma, yüksek dozlu kemoterapinin geleneksel kemoterapi tedavisinden daha iyi olduğu tezini desteklememiştir. Ancak, bazı araştırmalarda ilerlemiş aşamadaki meme kanseri hastalarının yüksek dozlu kemoterapi ile tedavisi sonrasında umut verici iyileşmeler gözlenmiştir. Günümüzde, bu tedavi yakından takip edilen klinik deneylere katılmakta olan ilerlemiş düzeyli meme kanseri hastaları için önerilmektedir.

Uzun süren yüksek dozlu kemoterapi tedavileri kemik iliği hücrelerine zarar verebilir. Bunun bir sonucu olarak, yüksek dozlu kemoterapi alan hastalara kemik iliği nakli yada kök hücre aşılanması gerekebilir.

Kemik iliği nakli tedavisinin aşamaları;
 

	Hastadan kemik iliği hücreleri çıkartılır ve dondurulur
	Yüksek dozlu kemoterapi uygulanır
	Daha önceden çıkarılmış olan kemik iliği hücreleri, bir operasyonla geri enjekte edilir
	Enjekte edilen hücreler, çoğalmaya ve kan hücreleri üretmeye başlarlar.

Kemik iliği nakli olasılığı yüksekse, doktorlar kemoterapi öncesi hastanın bacak yada kalça kemiğinden ilik örnekleri alırlar. Çıkartılan bu kök hücreler, korunmaları amacı ile hemen dondurulurlar. Daha sonra hastaya yüksek dozlu kemoterapi uygulanır, bu süreçte vücut ta kalan kemik iliği hücrelerinin bir kısmı da ölür. Kemoterapinin tamamlanmasının ardından, korunmuş olan kemik iliği hücreleri geriye enjekte edilirler. Enjeksiyon sonrası, bu hücreler çoğalmaya başlar ve aynı zaman da beyaz ve kırmızı kan hücrelerini de üretirler.

Doktorlar yakın zamanda kemik iliği nakilleri yerine kök hücre kurtarımı yöntemini kullanmaya başlamışlardır. Kök hücreler henüz işlevsel farklılaşma göstermemiş ön hücrelerdir ve vücudun gereksinimine göre değişik hücrelere dönüşürler. Kök hücre kurtarımı yönteminde, kemoterapi öncesinde hastanın kanından kan kök hücreleri ayrılırlar. Yüksek dozda kemoterapi uygulanmasının hemen sonrasında, hastaya geri verilen kan kök hücreleri kemik iliğinin işlevini geri getirir. Araştırmalar göstermiştir ki kök hücre kurtarımı yöntemi kemik iliği nakli ile karşılaştırıldığında daha az yaşamsal risk taşımaktadır.

Sonuç

Kemoterapi kanser tedavisinde ve kanserin tekrarlama riskini azaltmada çok etkin bir yöntem olabilir. Araştırmacılar kemoterapi ve kanser tedavisi konularında önemli ilerlemeler göstermektedirler. Araştırmaların devam etmesi ile, yan etkisi daha az ve daha etkin kemoterapi ilaçlarının daha yaygın olması beklenmektedir. Buna ek olarak, kemoterapinin istenmeyen yan etkilerini önleyen ilaçların gelişimi de devam etmektedir. 2000 yılının kasım ayında yapılan uluslararası bir toplantıda, uzmanlar kanseri göğüs dışına çıkmamış hastalarda da adjuvant kemoterapinin standart tedavi olarak önerilmesi üzerinde görüş birliğine varmışlardır. Meme kanseri olan kadınların kemoterapi konusunu doktorları ile tartışmaları önerilir.